Mononucleosis

¿A qué nos referimos cuando hablamos de mononucleosis?

La mononucleosis consiste en una enfermedad infecciosa y viral que ocasiona fiebre, dolor de garganta, inflamación de los ganglios linfáticos, teniendo mayor frecuencia en el área del cuello.

El término mononucleosis se introdujo por primera vez en el año 1920, cuando se había descubierto y se analizaba un síndrome que era especialmente caracterizado por fiebre, fatiga, linfocitosis y linfadenomegalias en un total de seis pacientes. Sin embargo, fue recién en el año 1968 que los investigadores virólogos Werner Henle y Gertrude Henle descubrieron una relación causal entre esta enfermedad y el virus de Epstein – Barr (VEB).

El virus VEB pertenece a la familia Herpesviridae (DNA). Una de las mayores características que este virus comparte con dicha familia es el de tratarse de un virus persistente y ser capaz de ocasionar infecciones latentes. El virus VEB cuenta con tropismo por linfocitos B y células de epitelio oral. Este, se replica al interior del sistema linforreticular, generando así una respuesta inmunológica de gran intensidad.

El virus VEB es, en la actualidad, la principal causa de mononucleosis en el mundo.

Infectious mono
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Influencia de la mononucleosis

Hoy en día, la mononucleosis o infección por virus VEB tiene una distribución de orden mundial. Su prevalencia se mantiene en niveles muy elevados. Esto se ha podido concluir de una serie de estudios que lograron determinar que alrededor del 95% de las personas adultas cuentan con anticuerpos específicos para hacer frente a este virus.

La infección por VEB suele adquirirse en edades tempranas, jóvenes. Estudios han demostrado que, en países como Estados Unidos, alrededor del 50% de los niños menores de cinco años de edad tienen anticuerpos para esta enfermedad infecciosa. Algo parecido pudo verse también en la ciudad de San Pablo, en Brasil, donde pudo detectarse que aproximadamente el 80% de los niños con una edad inferior a los doce años poseen este anticuerpo.

Por otra parte, muchos estudios han tendido a asegurar que este tipo de enfermedad infecciosa tiende a ser más frecuente en personas pertenecientes a poblaciones que se desarrollan en un mejor estado socio-económico, en donde la exposición al virus VEB suele retrasarse hasta la segunda década de vida.

Si bien la mononucleosis es una enfermedad que podría catalogarse como contagiosa, su grado de contagiosidad es sumamente reducido. Por lo general, suele transmitirse de modo directo desde una persona infectada a otra susceptible. Este contagio suele darse a través del contacto íntimo, especialmente a partir del intercambio de saliva. Es por eso que esta enfermedad es conocida muchas veces como “enfermedad del beso” o como “enfermedad de los enamorados”.

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Una vez que la enfermedad es transmitida, ésta puede llegar a permanecer un total de dieciocho meses al interior de la faringe, reapareciendo posteriormente de manera intermitente, siendo eliminada a través de la saliva y constituyendo así un reservorio primario para la transmisión del virus. Una serie de estudios ha demostrado que tan sólo alrededor del 6% de los casos suelen darse por transmisión directa vía contacto con saliva de una persona infectada.

Otras investigaciones concluyen que existen también otras maneras de contagiarse esta enfermedad, aunque siendo tan o menos frecuentes que la mencionada con anterioridad. Estos casos pueden ser: a través de contacto con la sangre o por trasplantes, como así también, se estima, vía contacto sexual. Este último responde a que se han encontrado virus VEB en la mucosa y las secreciones genitales de algunas personas afectadas. Es por esto que, aunque aún no se ha obtenido una confirmación fehaciente de ello, el VEB es uno de los virus candidatos a instalar a la mononucleosis dentro de las ETS (Enfermedades de Transmisión Sexual).

Características de la mononucleosis

El período de incubación de esta enfermedad suele durar entre 30 a 45 días. Luego, continúa un período prodrómico que suele llevar de 7 a 14 días de duración. Posteriormente a los dos procesos anteriores, se asiste a una etapa de estado, la cual suele caracterizarse por un comienzo insidioso. De todas maneras, se han presentado casos en los que el inicio de esta etapa de estado se da de manera brusca a través de una sensación general de malestar, fiebre alta, sudoración, escalofríos, entre otros síntomas.

Los síntomas de la mononucleosis

Las manifestaciones y síntomas más frecuentes a encontrar cuando se trata de un caso de mononucleosis, son:

  • Dolor de garganta
  • Fiebre alta
  • Cefalea
  • Escalofríos
  • Mialgia
  • Falta de apetito
  • Náuseas y vómitos
  • Dolor abdominal
  • Tos
  • Artralgias

Evolución de la enfermedad

La mononucleosis suele ser una enfermedad benigna, como así también autorresolutiva. Por lo general, el período para que se produzca esta autorresolución suele durar de dos a tres semanas. Para evitar que se den recurrencias, parece ocupar un rol fundamental la respuesta inmune humoral del paciente infectado. Sin embargo, es en realidad la respuesta del sistema inmunológico celular el encargado de controlar la infección aguda, como así también las posibles reactivaciones posteriores. Cuando se dan casos de infecciones no controladas o de desórdenes linfoproliferativos, por lo general esto suele deberse a una serie de alteraciones en la respuesta inmuno-celular del paciente afectado.

Es sólo en los casos en los que se presentan alteraciones como las mencionadas con anterioridad, que un paciente puede llegar a desarrollar variaciones de la enfermedad que deriven en complicaciones o casos crónicos.

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Complicaciones

Si bien resulta sumamente raro encontrar complicaciones, aquellas que pueden llegar a aparecer, son:

  • Complicaciones de orden respiratorio: obstrucción de las vías altas del sistema respiratorio, neumonía, neumonitis intersticial, pleuritis, adenopatías hiliares
  • Complicaciones de orden esplénico: roturas
  • Complicaciones neurológicas: meningitis, encefalitis, mielitis, mielitis transversa, convulsiones, psicosis, hemiplejia, neuritis óptica, neuritis retrobulbar, mononeuritis múltiple, parálisis de los nervios craneanos, desmielinización, entre otros
  • Complicaciones cardíacas: pericarditis, miocarditis
  • Complicaciones hepáticas: hepatitis, necrosis hepática masiva
  • Complicaciones hematológicas: anemia, trombopenia, agranulocitos
  • Complicaciones de orden dermatológico: vasculitis, acrocianosis, urticaria a frigore

Casos severos o crónicos

Los casos severos o crónicos de la mononucleosis son sumamente raros de encontrar. Sin embargo, cuando hablamos de una infección severa por VEB, podemos mencionar los siguientes posibles síntomas:

  • Fiebre en picos por un período superior a las tres semanas
  • Hipoxemia
  • Fuertes dolores torácicos
  • Dolores abdominales persistentes
  • Sangrado
  • Alteraciones del orden mental
  • Ictericia
  • Respuesta serológica activa

Por su parte, cuando se observa un caso de infección por virus VEB crónica, ésta suele manifestarse clínicamente por la persistencia de síntomas asociados a esta enfermedad, pero que se mantienen por un período de tiempo que puede llegar a superar los doce meses. Estas manifestaciones pueden ser benignas (es decir, que no comprometen la vida del paciente) o severas (que pueden, en el peor de los casos, llegar a conducir a la muerte).

Los casos en los que la infección por virus VEB acaba siendo fatal son sumamente extraños, por lo que no puede decirse que la mononucleosis sea una enfermedad de riesgo para la vida.

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El diagnóstico de la mononucleosis

En una primera instancia, todo médico debe mantener en pie la sospecha de mononucleosis en pacientes jóvenes cuyo motivo de consulta se relacione con dolor de faringes o amígdalas,  como así también en los casos de fiebre persistente.

En los casos de los niños, el diagnóstico para la mononucleosis es ciertamente complejo por varias razones:

  • En primer lugar, cuando esta infección se da en niños menores de los diez años de edad, suele ser asintomática o con síntomas sumamente escasos. En la actualidad, se ha encontrado que tan sólo el 10% de los niños menores de diez años de edad presentan algún tipo de síntoma, lo cual tiende  a ser de orden respiratorio. Por su parte, los adolescentes o adultos jóvenes suelen presentar, en el 50% de los casos, síntomas típicos de la infección por virus VEB.
  • Los ac heterófilos tienden a mantener una sensibilidad muy baja en los niños que tienen menos de dos años de edad como así también baja en aquellos que tienen menos de cuatro o cinco años
  • En lo que respecta a la serología, esta también es mucho más difícil de interpretar, siendo muy proclive a brindar resultados dudosos o confusos en los niños

El diagnóstico de la mononucleosis puede llevarse adelante a través de dos técnicas:

  • Técnica indirecta de respuesta serológica
  • Técnica directa de demostración de virus, sus antígenos o DNA de orden viral

La prueba fundamental para detectar un caso de mononucleosis (o infección por virus VEB) es la detección de anticuerpos heterófilos. Estos anticuerpos son los que reaccionan con antígenos de superficie de eritrocitos de carnero. La prueba más clásica para llevar a cabo dicha detección es la conocida con el nombre de Paul Bunnell. Esta prueba consiste en enfrentar suero obtenido de la persona afectada con glóbulos rojos de carnero. Si nos encontramos frente a un caso de mononucleosis, hay un 90% de posibilidades de que el resultado salga positivo. Sin embargo, hay que tener especial cuidado, debido a que esta prueba puede brindar un falso positivo en casos de otras enfermedades como la leucemia, la hepatitis viral, entre otras. A su vez, existe un 10% de posibilidades de que personas afectadas por mononucleosis no presenten anticuerpos heterófilos.

Cuando se observa presencia de anticuerpos heterófilos, estos tienden a permanecer, aunque en niveles decrecientes, durante un período que ronda los nueve meses posteriores a superada la fase aguda.

De todas maneras, en la actualidad, son cada vez más los métodos que se han ido introduciendo en el mercado para la detección de anticuerpos heterófilos, que consisten en métodos y procedimientos específicos y con un mayor nivel de sensibilidad, siendo cada vez más recomendados por los especialistas en estos casos.

En los diagnósticos serológicos para infecciones por virus VEB se realizan distintas pruebas de laboratorio. En las mismas, los resultados suelen variar según la etapa que se esté cursando de la enfermedad.

Por lo general, estos estudios, realizados adecuadamente, deberían lanzar los siguientes resultados:

  • Los anticuerpos heterófilos: positivos en etapa aguda y en fase de convalecencia
  • Los anticuerpos IgM anti – VCA: positivos en etapa aguda y negativo en fase de convalecencia
  • Los anticuerpos IgG anti – VCA:  positivo en etapa aguda como así también en fase de convalecencia
  • Los anticuerpos anti – EA: positivo en etapa aguda y negativo en fase de convalecencia
  • Los anticuerpos anti – EBNA: negativo en la etapa aguda y positivo en fase de convalecencia
  • DNA VEB por suero: positivo en etapa aguda y negativo en fase de convalecencia
  • Prueba de detección de antígeno VEB en células B y tejidos: positivo en etapa aguda y negativo en fase de convalecencia

La infección por virus VEB, si bien es cierto que genera anticuerpos heterófilos, también da lugar a la conformación de anticuerpos específicos. Sin embargo, por lo general, no suele ser necesario acudir a la investigación de los mismos para establecer un diagnóstico fehaciente de mononucleosis. Es recién en los casos en los que se presenta una persistencia duradera que se acude a la investigación de los anticuerpos específicos.

Diagnóstico diferencial

En líneas generales y según convención, cualquier síndrome febril que conlleve más de un 10% de linfocitos atípicos debe ser tomado como sospecha de mononucleosis.

Si bien, como hemos mencionado con anterioridad, el mayor agente causal de la mononucleosis es el virus VEB, el diagnóstico diferencial tiende a incluir también a la toxoplasmosis, el citomegalovirus, el herpes virus humano 6, a la hepatitis viral aguda, como así también a ciertas reacciones frente a drogas. A su vez, todo paciente con un cuadro agudo de VIH puede simular un síndrome mononucleósico – like, aunque sin la linfocitosis atípica. Al mismo tiempo, junto con lo mencionado, la faringitis estreptocócica también debe ser contemplada dentro de las posibilidades de diagnóstico.

Tratamiento de la mononucleosis

Por lo general, la mayoría de las infecciones por virus VEB no requieren de un tratamiento específico, sino que tiende a ser suficiente con adoptar medidas higiénicas estrictas y tomar algún tipo de medicación recetada por el médico para atender a los síntomas.

En los casos de mononucleosis crónica activa o severa, se han desarrollado en la actualidad protocolos empíricos que conllevan una serie de estrategias terapéuticas. Sin embargo, no se han desarrollado aún demasiadas experiencias de este tipo, siendo que no ha sido tan frecuentemente necesario.

Para los casos crónicos activos o severos, se han administrado ciertas drogas antivirales (como, por ejemplo, Aciclovir o Ganciclovir) y algunos inmunomoduladores (como los corticoides). A su vez, se han realizado también tratamientos combinados y esplenectomía.

Como hemos podido observar, no existen en la actualidad terapias ni tratamientos específicos para la mononucleosis. Lo necesario para cada caso en particular depende de la evolución de la enfermedad y la disposición del paciente.